2 miesięcy temu
W świetle samej zbrodni moralnej – mordu – sprawa jej bolesności ma znaczenie drugorzędne, jednak kwestia odczuwania bólu przez poczęte dziecko dopełnia obraz procederu ukazując, iż aborcja jest nie tylko zbrodnią, ale także zbrodnią ze szczególnym okrucieństwem. Twierdzenie o bezbolesności „aborcji” dla płodu do 24. lub 12. tygodnia ciąży jest bowiem jedynie teorią opartą na przypuszczeniu, iż do odczuwania bólu niezbędna jest w pełni rozwinięta kora mózgowa.
Kwestia cierpienia odczuwanego przez nienarodzonych ludzi obejmuje ich rozwój neuroanatomiczny, świadomość a także szereg reakcji fizjologicznych, hormonalnych i behawioralnych. Co więcej, problem ten wymaga rozpatrzenia w wymiarze etycznym, a w ślad za nim – prawnym. Ból płodu związany jest także z takimi zagadnieniami jak świadoma zgoda, autonomia pacjenta, relacja pacjent–lekarz i wreszcie rola rządu w procesie ochrony życia i zdrowia obywateli.
Ewolucja poglądów
„Aborcja” posiada różne oblicza, uzależnione od etapu ciąży – każde jest makabryczne. Doustne farmakologiczne preparaty poronne, podciśnieniowe opróżnianie macicy, wstrzykiwanie płodom uśmiercających substancji, a przy „żywych poronieniach” – pozostawianie dzieci bez opieki na śmierć – to opisy jak z horroru.
W wyniku gwałtownego rozwoju technik „wspomaganego rozrodu” w ciągu ostatnich kilku dekad nastąpił znaczny wzrost liczby ciąż mnogich (trojaczki i czworaczki) – aby spełnić oczekiwania przyszłych rodziców i zmniejszyć skorelowane z liczbą płodów ryzyko przedwczesnego porodu, a tym samym zwiększyć szanse na powodzenie całego przedsięwzięcia, przeprowadza się zabiegi o niewinnej nazwie „selektywna redukcja płodów”! Gdy w stanie Utah wprowadzono w 2016 r. konieczność znieczulania płodów podczas aborcji od 20 tyg. ciąży, lekarze zajmujący się tego typu zabiegami protestowali: To tylko kolejny środek mający na celu odstraszenie kobiet od dokonywania aborcji.
Niektórzy twierdzili, iż podanie znieczulenia płodowi, może zaszkodzić zdrowiu kobiety (cnn.com). Powoływali się na powszechne wówczas przekonanie, iż u płodu ból nie istnieje, więc nie da się go uśmierzać. Tymczasem wiedza na temat bólu płodu wciąż się pogłębia: w latach 80-tych uznawano, iż noworodki nie czują bólu. W latach 90-tych, twierdzono, iż bólu nie odczuwa się do momentu narodzin. U progu nowego tysiąclecia udowodniono, iż ból jest możliwy do odczuwania przez płód w trzecim trymestrze ciąży. W kolejnej dekadzie zmieniono zdanie i uznano, iż płód nie odczuwa bólu do co najmniej drugiego trymestru ciąży, przyznając tym samym, iż może odczuwać ból w drugim trymestrze. Wszystkie te teorie opierały się na założeniu nie w pełni rozwiniętej kory mózgowej i wzgórza. Obecnie, w latach 20-tych XXI w. okazuje się, iż jest możliwość, iż płód odczuwa ból już w pierwszym trymestrze ciąży. Wiemy na pewno, iż odczuwa ból w późniejszych etapach życia (II trymestrze i później), ale skoro niektóre receptory bólowe pojawiają się już w 7-8. tygodniu ciąży, odczuwania bodźców bólowych w pierwszym trymestrze nie można wykluczyć. Badania realizowane są i pojawia się wiele ciekawych analiz, które nie opierają się wyłącznie na teorii konieczności posiadania rozwiniętej kory mózgowej.
Droga bodźców bólowych
Nocycepcja (odbieranie, odczuwanie i reagowanie na bodźce bólowe) przypomina przesyłanie impulsów elektrycznych – gdy impuls dotrze do urządzenia, zasila je i może ono działać. Podobnie w podręcznikach do neuroanatomii przyjmuje się, że, aby nastąpiła percepcja bólu, bodziec musi dotrzeć przez pień mózgu do odpowiedniego regionu kory mózgowej. Kwestią dyskusyjną jest poziom intensywności/liczności impulsów, który musi zaistnieć, by wywołać odczucie bólu. Nocycepcja i percepcja bólu zwykle występują jednocześnie, jednak możliwe jest ich rozdzielenie, np. gdy podczas operacji stosuje się znieczulenie ogólne, przekazywanie bodźców nerwowych występuje, ale percepcja bólu może być wytłumiona poprzez podanie środków znieczulających (B. Thill, Fetal Pain in the First Trimester, ncbi.nlm.nih.gov).
Bridget Thill, była lekarka amerykańskich sił powietrznych, specjalizująca się w tej chwili w bioetyce medycznej twierdzi: Zdolność do odczuwania bólu wymaga zatem nienaruszonych i funkcjonujących ścieżek neuronowych do przesyłania bodźców bólowych z obwodu do mózgu. Rozwój tych ścieżek rozpoczyna się w pierwszym trymestrze i trwa do okresu postnatalnego i później. Istnieją rozbieżności co do tego, które struktury w mózgu są niezbędne do percepcji bólu u płodu i na jakim etapie te ścieżki stają się funkcjonalne. W ciągu ostatnich 15 lat nowe badania i praktyka kliniczna, szczególnie w dziedzinie medycyny płodowej i anestezjologii, wykazały ewoluującą wiedzę na temat percepcji bólu u płodu, co kwestionuje istniejące zasady i podnosi kwestie etyczne dotyczące adekwatnego leczenia bólu podczas procedur płodowych.
Teoria kory mózgowej
Punkt widzenia akcentujący konieczność posiadania rozwiniętej kory mózgowej do odczuwania bólu prezentuje np. często cytowany raport z 2010 r. przygotowany dla Departamentu Zdrowia Wielkiej Brytanii: ponieważ większość neurochirurgów wierzy, iż kora mózgowa jest niezbędna do odczuwania bólu, można wnioskować, iż płód nie może odczuwać żadnego bólu do tej fazy rozwoju. Utrwaliło się przekonanie, iż kora mózgowa, czyli zewnętrzna warstwa mózgu, uważana za głównie odpowiedzialną za świadomość, oraz struktury, które przekazują informacje sensoryczne do kory, rozwijają się dopiero po 24 tygodniach ciąży. Przesłanki do tej teorii, wbrew zdrowemu rozsądkowi, zakładają, iż obecność u płodu innych struktur mózgowych zdolnych do przetwarzania bólu nie oznacza, iż można wnioskować, iż owe struktury i połączenia działają, zaś połączenia nerwowe, które pozwalają płodowi odróżnić dotyk przyjemny od bolesnego, nie rozwijają się aż do późnego trzeciego trymestru. Reakcje płodu poniżej 28. tygodnia na bodźce, które dorosły uznałby za nieprzyjemne, uznawane są w tej teorii za odruch lub reakcję hormonalną. Uważa się, iż lekarze mogą stosować leki przeciwbólowe podczas operacji płodu, ale robią to głównie po to, aby zapobiec ruchom płodu lub uszkodzeniom wywołanym przez stres (Kristen Fischer, When can a fetus feel pain in the womb?, webMD.com).
Najlepszym komentarzem do tej teorii może być przypomnienie innej, według której do lat 80-tych XX w. niektóre środowiska medyczne uważały, iż choćby noworodek nie odczuwa bólu z uwagi na nie w pełni rozwinięty mózg! Choć trudno w to dzisiaj uwierzyć, noworodki nie otrzymywały wówczas leków przeciwbólowych, a tylko środki zwiotczające mięśnie do operacji (być może nie chodziło tu o komfort pacjenta, ale o wygodę lekarza, któremu zależało na tym, aby operowany był „spokojny”). Oczywiście rozwój anatomiczny „conceptusa” daje podstawy do formułowania pewnych wniosków na temat możliwości odczuwania przez niego bólu przy określonym stadium rozwoju niezbędnych do tego struktur, ale wydaje się, iż w tej akurat kwestii „ludzka wiedza” postąpiła zbyt pochopnie narażając przez dziesięciolecia poczęte dzieci na cierpienie np. podczas operacji wewnątrzmacicznych.
Ból czy nie ból?
Stuart Derbyshire, jako profesor Wydziału Psychologii Uniwersytetu w Birmingham, przez lata uważany był za eksperta teorii o niezdolności płodów we wczesnej fazie rozwoju do odczuwania bólu. Jego praca opublikowana w British Medical Journal stwierdzała, iż choć płody są zdolne do wytworzenia biologicznej odpowiedzi na bodziec bólowy, nie oznacza to, iż odczuwają ból, a podstawowe mechanizmy fizyczne, których potrzebujemy, aby odczuwać ból, rozwijają się u płodu od około 26. tygodnia ciąży. Dowodził, iż obwodowe wolne zakończenia nerwowe, które działają jako czujniki bólu, osiągają pełną dojrzałość między 23. a 25. tygodniem i tworzą pełne połączenie ze wzgórzem i korą mózgową około 26 tygodnia. Wtedy też wzgórze i kora mózgowa rozwijają ważne cechy dojrzałości. Profesor twierdził również, iż owa biologiczna odpowiedź na szkodliwy lub potencjalnie niebezpieczny bodziec, która jest wytwarzana przez prawie wszystkie zwierzęta, nie jest wystarczająca do odczuwania bólu.
Wyjaśniał: Doświadczanie bólu to coś więcej niż tylko wytworzenie biologicznej odpowiedzi na bodziec. To coś, co pochodzi z naszych doświadczeń i rozwija się dzięki stymulacji i interakcji międzyludzkiej. Ból obejmuje takie pojęcia, jak lokalizacja, uczucie nieprzyjemności i odczuwanie bólu. Ból staje się możliwy z powodu rozwoju psychologicznego, który zaczyna się w momencie narodzin, gdy dziecko zostaje oddzielone od chronionej atmosfery macicy i jest pobudzane do aktywności w stanie czuwania.
Stanowisko, iż potencjał odczuwania bólu przez płód pojawia się w połowie ciąży, zaczęło dominować i znalazło odzwierciedlenie na poziomie ustawodawczym, np. w ustawach w 13 stanach USA, które uznają zdolność płodu do odczuwania bólu w 20–22 tygodniu ciąży oraz w Amerykańskiej Akademii Pediatrii, która popiera proaktywne leczenie bólu, szczególnie u skrajnych wcześniaków, urodzonych już w 21–22 tygodniu. W Polsce w projektach ustaw aborcyjnych pojawiały się cezury czasowe (12 lub 24 tygodnie) lub zwroty typu „gdy dziecko poczęte osiągnęło zdolność do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej” (co sugeruje okolice połowy ciąży), ale są też próby całkowitego zniesienia jakiegokolwiek oznaczenia wieku ciąży dla aborcji w określonych przypadkach!
Co ciekawe, w dziedzinie medycyny płodowej chirurdzy płodu i anestezjolodzy w wielu krajach rutynowo podają analgezję znieczulenie płodową (znieczulenie) w coraz wcześniejszych okresach ciąży w drugim trymestrze (>14 tygodnia ciąży), czyli znacznie wcześniej niż 20-22 tydzień ciąży. Chirurgia płodów rozwija się w szybkim tempie, coraz więcej schorzeń może być operowanych w coraz wcześniejszych etapach ciąży. Płody są więc częściej narażane na szkodliwe bodźce bólowe, którym, zgodnie ze zdrowym rozsądkiem i empatią, trzeba zapobiegać, stąd wspomniane działania chirurgów (poniekąd ignorujące neurologiczne ustalenia co do „świadomości bólu”).
Regulacja przez definicję
Teorie o nieodczuwaniu bólu przez organizmy o niedostatecznie rozwiniętej korze wynikają z faktu definicyjnego związania odczuwania bólu ze świadomością, co zapoczątkował Kartezjusz próbujący połączyć fizjologiczny aspekt nocycepcji ze świadomym postrzeganiem bólu. Definicja bólu wypracowana przez Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu brzmi następująco (isap-pain.org): Ból to nieprzyjemne doznanie sensoryczne i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, albo przypominające je. Towarzystwo uzupełniło tę definicję o sześć kluczowych uwag i etymologię słowa ból, „aby zapewnić niezbędny kontekst”: Ból jest zawsze osobistym doświadczeniem, na które w różnym stopniu wpływają czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne. Ból i nocycepcja to różne zjawiska. Bólu nie można wywnioskować wyłącznie z aktywności neuronów czuciowych. Poprzez doświadczenia życiowe jednostki uczą się pojęcia bólu. Należy uszanować relację osoby o doświadczeniu bólu. Chociaż ból zwykle pełni rolę adaptacyjną, może mieć niekorzystny wpływ na funkcjonowanie oraz dobre samopoczucie społeczne i psychologiczne. Opis słowny jest tylko jednym z kilku zachowań służących do wyrażania bólu; niezdolność do komunikowania się nie neguje możliwości, iż człowiek lub zwierzę doświadcza bólu. Zatem osobnik nieświadomy nie odczuwa bólu, bo nie wie, iż to ból, nie zapamiętuje go, nie posłuży mu on do budowania tożsamości. Innymi słowy nie będzie to w pełni świadome doświadczenie bólowe, a zatem, w myśl definicji, nie możemy go nazwać bólem. Niektóre środowiska lekarskie uważają nawet, iż żyjący w stanie przypominającym sen lub narkozę płód do momentu wykształcenia odpowiednich struktur mózgowych ma „wyciszone” obwody nocycepcji, więc rzekomo nie czuje bólu choćby na poziomie przekazywania bodźców, nie mówiąc już o świadomym jego przeżywaniu.
Czasem do zaistnienia bólu nie jest potrzebny choćby bodziec fizyczny (tak jest np. w bólu neuropatycznym), co przemawia za poprawnością koncepcji o udziale świadomości w odczuwaniu bólu. Nie oznacza to jednak, iż deficyt świadomości czy umiejętności zapamiętania świadczy o braku percepcji bodźców bolesnych. Pod wpływem bólu człowiek lub zwierzę zaczyna postępować w taki sposób, aby uniknąć czynnika wywołującego to doznanie. Skoro, jak dotychczas twierdzono, poczęty organizm we wczesnej fazie rozwoju nie czuje bólu, skąd zatem biorą się wspomniane wcześniej odruchy i reakcje hormonalne małego conceptusa? Przecież odruchy i wzmożone wydzielanie hormonów to reakcje organizmu towarzyszące właśnie bólowi lub stresowi, czymś wywołanemu.
Bridget Thill tak podsumowuje kwestię „doświadczenia bólowego”: Świadomość lub świadomość bólu została sklasyfikowana jako wewnętrzna i zewnętrzna. Świadomość zewnętrzna (świadomość otoczenia) obejmuje świadomość bodźców zewnętrznych i została powiązana z funkcją pnia mózgu, podczas gdy świadomość wewnętrzna (świadomość myśli i wspomnień) została powiązana z funkcją kory mózgowej (Stanojevic i in. 2021). Zewnętrzna świadomość bólu oznacza nieprzemyślane doświadczenie „bycia w bólu” (Derbyshire i Bockmann 2020, 5), takie jak u noworodka, który odczuwa, ale nie pamięta, bólu po przekłuciu pięty. Natomiast wewnętrzna świadomość oznacza autorefleksyjne doświadczenie świadomości, iż odczuwa się ból, takie jak u 4-latka, który pamięta i boi się bólu po szczepieniu. Z punktu widzenia rozwoju neurologicznego, autorefleksyjne doświadczenie bólu nie pojawia się, dopóki synapsy korowe nie rozwiną się w ciągu pierwszych 2 lat życia po urodzeniu (Kadić i Kurjak 2018). Jednak standardem opieki, zgodnie z American Academy of Pediatrics, jest radzenie sobie z nieprzemyślanym bólem u niemowląt i małych dzieci (2016). To podnosi istotną kwestię radzenia sobie z nieprzemyślanym bólem u rozwijającego się płodu.
Odczuwanie i hamowanie
Katarzyna Kosińska-Kaczyńska i Mirosław Wielgoś w artykule pt. Czy płód może odczuwać ból (Ginekol Pol. 2011, 82, 133-136) piszą: Współczesna medycyna traktuje płód ludzki jako odrębnego pacjenta. Wraz z rozwojem technik diagnostycznych i terapeutycznych oraz wzrostem liczby patologii płodu, które stają się możliwe do leczenia wewnątrzmacicznego, problem odczuwania przez płód bólu będzie poruszany coraz częściej. Zagadnienie nocycepcji, bądź świadomego odczuwania bólu przez płód ludzki, pozostaje przez cały czas w sferze dyskusji i teorii. (…) Pierwsze nocyreceptory pojawiają się w skórze w okolicy ust już w 7. tygodniu życia , łączą się one z nagimi zakończeniami nerwowymi włókien C. Unerwienie czuciowe skóry kończyn rozwija się od 11 tygodnia, tułowia od 15, a do 20 tygodnia nocyreceptory są już zlokalizowane w całej skórze i mięśniach, ale dojrzałość osiągają dopiero około 24-28 tygodnia. Reakcje na dotyk pojawiają się około 8 tygodnia życia, gdy dotykanie okolicy ust skutkuje odwróceniem głowy. W pełni wykształcony łuk odruchowy rdzeniowy funkcjonuje od 19 tygodnia życia wewnątrzmacicznego.
Układ nocyceptywny płodu nie jest tylko niedojrzałą wersją odpowiadającego układu osoby dorosłej. Obszar skóry unerwiony przez jeden neuron rdzenia jest proporcjonalnie większy u płodu niż u osoby dorosłej. Zanim dojrzeją włókna C, część bodźców bólowych może być również transmitowana włóknami A-β. Można wnioskować z tego, iż płód nie potrafi dokładnie lokalizować bodźca bólowego oraz wiele różnych bodźców może wywoływać wrażenie bólu. […] Układ nerwowy osób dorosłych dysponuje mechanizmami ograniczającymi przewodzenie bodźców bólowych do kory mózgowej. Drogi zstępujące hamowania bólu […] rozwijają się znacznie później niż pozostałe elementy układu nocyceptywnego, prawdopodobnie już po urodzeniu. […] Ich funkcjonowanie przypomina bramkę hamującą dla bodźców, osiągających wyższe piętra układu nerwowego. Można wnioskować więc, iż szersze spektrum bodźców o mniejszym nasileniu może wywoływać natężone reakcje bólowe u płodu ludzkiego.
Zatem w rozwiniętym organizmie wewnątrz układu nerwowego znajduje się „centrum”, którego zadaniem jest hamowanie bólu. Wraz ze wzrostem stymulowanej powierzchni ciała mechanizmy hamowania bólu działają agresywniej i dlatego dalszy przyrost odczuwanego bólu nie jest liniowy, bo ból ten jest hamowany. Wydaje nam się, iż to mechanizm, który umożliwia człowiekowi podjęcie akcji, kiedy znajduje się on w sytuacji zagrożenia życia, kiedy ma ogromny, obszerny uraz ciała. Gdyby wzrost był liniowy wielkość bólu, który odczuwamy, byłaby tak duża, iż nie potrafilibyśmy w żaden sposób zareagować – opisuje dr Wacław M. Adamczyk z Instytutu Fizjoterapii i Nauk o Zdrowiu Akademii Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach i Uniwersytetu w Lubece (Nasz wewnętrzny hamulec może ograniczać siłę odczuwanego bólu mp.pl). Czy takie „centrum hamowania bólu” działa sprawnie w organizmie maleńkiego płodu? W świetle powyższych informacji wydaje się, iż nie.
Luki w teorii „korowej”
Teoria opierająca się na założeniu konieczności posiadania rozwiniętej kory mózgowej dla odczuwania bólu ma luki. Przedstawili je w niezwykle ciekawej rozmowie, zorganizowanej przez Equal Rights Institute i opublikowanej na YouTube, badacze, działający niezależnie od siebie, John Bockmann i Bridget Thill. John Bockmann, nie ukrywający poglądów pro-life, podjął współpracę badawczą w zakresie „bólu płodu” z prof. Stuartem Derbyshire i, dzięki otwartości profesora, wspólnie z nim napisał pracę, która podważyła wcześniejsze stanowisko znanego naukowca.
Różnice światopoglądowe obu autorów nadały ich wysiłkowi wymiar niezbędnego dla badania naukowego obiektywizmu. We wspomnianym podcaście dla Equal Rights Institute John Bockman opisywał motywy tej współpracy i wolę prof. Derbyshire do weryfikacji teorii, która, jak sam przeczuwał, po prostu nie odpowiadała rzeczywistości, a na podstawie której np. formułowano zalecenia dla lekarzy co do znieczulenia płodów. Bockmann wskazał przykład osoby, która w wyniku wypadku utraciła część mózgu zawierającą „matryce bólowe” – struktury mające w teorii odpowiadać za percepcję bólu. Człowiek ten nie tylko nie przestał odczuwać bólu, ale odczuwał go intensywniej, na „surowszym”, mniej dojrzałym poziomie. Był to wręcz ból hiperpatyczny (nadwrażliwość). Z kolei u innego pacjenta struktury odpowiedzialne za ból były aktywne (podświetlały się jako aktywne w badaniu rezonansem magnetycznym), ale badany nie odczuwał żadnego bólu ani dyskomfortu (takie schorzenie nazywamy analgezją wrodzoną – congenital insensitivity to pain). W świetle powyższych przypadków okazuje się więc, iż „centra bólowe” kory mózgowej nie są człowiekowi niezbędne do odczuwania bólu, z kolei jeżeli się je posiada, nie zawsze odczuwa się ból. Świadczy to o możliwości rozłączenia odczuwania bólu z koniecznością posiadania rozwiniętej kory i stawia pod znakiem zapytania dotychczasowe przekonania o odczuwaniu bólu przez płody, które dostatecznie rozwiniętej kory jeszcze nie posiadają.
Derbyshire i Bockmann w swojej pracy „Reconsidering fetal pain” napisali: Mamy rozbieżne poglądy na temat moralności aborcji, ale spotkaliśmy się, aby omówić dowody na ból płodu. Większość raportów na temat możliwości bólu płodu skupia się na neurobiologii rozwojowej. Raporty często sugerują, iż kora mózgowa i nienaruszone szlaki wzgórzowo-korowe są niezbędne do odczuwania bólu. Biorąc pod uwagę, iż kora mózgowa staje się funkcjonalna dopiero po 24 tygodniach, wiele raportów wyklucza ból płodu do ostatniego trymestru. Tutaj nowsze dowody podważające konieczność kory mózgowej w odczuwaniu bólu […] są wykorzystywane do argumentowania, iż neurobiologia nie może definitywnie wykluczyć bólu płodu przed 24 tygodniem. Rozważamy możliwość, iż samo doświadczenie bólu, bez umiejętności autorefleksji, ma znaczenie moralne. Uważamy, iż ból płodu nie musi być równoważny odczuciom dorosłego człowieka, aby mieć znaczenie moralne [… ].
Obserwacja, obserwacja i jeszcze raz obserwacja
Lekarka Bridget Thill opowiedziała o badaniach wskazujących na wzgórze, jako ośrodek, którego stymulacja wywołuje ból. Zwróciła też uwagę na niezwykle istotny aspekt każdego badania i leczenia – obserwację pacjenta. Jeśli monitor pokazuje płaską linię sugerującą, iż pacjent nie żyje, ale pacjent rozmawia z nami, uwierzmy obserwacji – powiedziała. Doktor Thill stwierdziła, iż widzimy po reakcjach człowieka i jego mimice, czy coś go boli. Podobne podejście zastosowane wobec dzieci nienarodzonych dało zaskakujące efekty. Coraz dokładniejsze techniki obrazowania w medycynie umożliwiły pogłębioną obserwację płodów i choć zawsze możliwe było oczywiście zauważenie grymasów u najmłodszych poczętych z uwagi na nierozwinięte jeszcze mięśnie twarzy, szereg ich reakcji i zachowań dawał asumpt do twierdzenia, iż reakcje te były bliźniaczo podobne do tych, które można zaobserwować u wcześniaków.
W reakcji na ból zarówno u płodów jak i u „ekstremalnych” wcześniaków pojawiało się np. marszczenie brwi, otwieranie ust, zaciskanie oczu, żywotne ruchy ciała i kończyn, a także reakcje na ból nie wymagające udziału kory mózgowej: zmiany w pulsie serca, przepływie krwi, czy wzrost hormonów stresu. Co więcej, wiele z zachowań tych dzieci (płodów i wcześniaków < 24 tyg.) nie było przewidywalnymi odruchami, ale czynnościami zdradzającymi cechy działań zaplanowanych i celowych, świadczył o tym choćby zróżnicowany sposób i tempo wyciągania przez płód ręki, w zależności od tego, czego zamierzał dotknąć – własnej twarzy, drugiego płodu czy też ściany macicy. Bridget Thill przedstawiła też zaskakujący paradoks: nienarodzone dziecko poniżej 24 tygodnia ciąży, mające już określony stopień rozwoju struktur nerwowych/czuciowych uznawane jest, w świetle dotychczas dominującej teorii, za nieczujące bólu, gdyby się jednak w tym momencie narodziło, uważano by, iż czuje ból, bo takie jest podejście do noworodków-wcześniaków.
Badaczka wspomniała, iż niekiedy brak reakcji wywołany jest nie brakiem odczuwania bólu, ale wątłością organizmu i brakiem sił lub możliwości fizycznych na wywołanie widzialnej dla innych reakcji, np. ruchu, odpychania, które są tak subtelne, iż niemożliwe do dostrzeżenia. (Podobnie reagują dorośli – jedni walczą lub uciekają, inni biernie stoją „zamrożeni”, niezdolni do widzialnej reakcji). Wykazała też, iż reakcje płodów starszych niż 24 tygodnie są takie same jak reakcje płodów młodszych niż 24 tygodnie.
Behawioralna skala FLACC, używana do oceny bólu u niemowląt, małych dzieci i dzieci bez kontaktu, ocenia pięć parametrów: wyraz twarzy (Face), ułożenie nóg (Legs), aktywność (Activity), płacz (Cry), możliwość ukojenia (Consolability). Każdemu z nich przypisuje się od 0 do 2 punktów, np. w kategorii aktywność, gdy dziecko leży w normalnej pozycji i łatwo się porusza otrzymuje 0 punktów, gdy wierci się i przesuwa do przodu i tyłu lub jest napięte – 1 punkt, zaś 2 punkty otrzyma dziecko, które wygina się, szarpie i sztywnieje. Po zsumowaniu wyników, uzyskanie wartości powyżej 3 punktów na 10 możliwych sugeruje konieczność podania leków przeciwbólowych.
Co interesujące Amerykańska Akademia Pediatrii zaleca używanie do oceny bólu noworodków i wcześniaków urodzonych przed 28. tygodniem ciąży (i już w 23. tygodniu ciąży), skal bólu, które wykorzystują właśnie behawioralne i fizjologiczne wskaźniki bólu, w tym mimikę twarzy i ruchy kończyn, oraz pozwalają na ocenę i leczenie ostrego bólu w młodym wieku ciążowym zanim pojawią się „kamienie milowe” rozwoju kory mózgowej, co podważa potrzebę dojrzałości korowej do percepcji bólu. Jak zauważyli wybitni anestezjolodzy, percepcja bólu zwykle występuje jednocześnie z reakcjami autonomicznymi i behawioralnymi (Van de Velde i De Buck 2012); dlatego te reakcje w kontekście bodźca szkodliwego stanowią zastępcze markery percepcji bólu, co jest przyjętą praktyką w medycynie neonatologicznej – pisze doktor Thill.
Mimo iż nie wiemy na pewno, czy 13-tygodniowe dziecko prenatalne odczuwa ból, mając tylko wiedzę o strukturach nerwowych, to jednak lepiej, o ile przyjmiemy, iż ten bodziec „odczuwa”, chociaż trudno przypuszczać, by na tym etapie rozwoju miało tego świadomość. Noworodek pewnie też nie posiada takiej świadomości, a jednak przysługuje mu prawo do znieczulenia. W hospicjum tak właśnie postępujemy wobec dzieci, z którymi nie możemy się porozumieć: podajemy lek przeciwbólowy i obserwujemy reakcję dziecka. o ile po podaniu leku dziecko uspokaja się, wnioskujemy, iż wcześniej reagowało z powodu bólu. – powiedział dr. hab. n. med. Tomasz Dangel, specjalista medycyny paliatywnej i anestezjologii, założyciel Warszawskiego Hospicjum dla Dzieci („Ból aborcji” naszdziennik.pl).
„Ramy czasowe” bólu płodu
Wiemy, iż każdy „osobnik” rozwija się w swoim tempie. Wiemy też, iż różni ludzie mogą mieć różną odporność na ból, a co za tym idzie, różne reakcje. Wiemy wreszcie, iż brakuje naukowego i konsensusu dotyczącego rozpoznawania i leczenia bólu we wcześniejszym wieku ciążowym, zanim płód uzyska „wystarczająco” rozwiniętą korę mózgową. Jakie więc są owe ramy czasowe, w których pojawia się zdolność płodu do odczuwania bólu? The Linacre Quarterly – najstarsze nieprzerwanie wydawane czasopismo bioetyczne w USA opublikowało w grudniu 2021 r. artykuł Fetal Pain in the First Trimester wspomnianej Bridget Thill, która stwierdziła, iż obecne dowody neurologiczne wskazują, iż początek percepcji bólu płodu jest możliwy w pierwszym trymestrze: W centrum kontrowersji dotyczących bólu płodu znajduje się trwająca od dziesięcioleci debata na temat tego, kiedy ludzki płód zaczyna odczuwać ból i jakie obszary mózgu są niezbędne do odczuwania bólu. Szacunki dotyczące początku percepcji bólu płodu w ciągu ostatnich 20 lat wahają się od pierwszego trymestru (AAPLOG 2018; Derbyshire i Bockmann 2020; Pierucci 2020) do pewnego momentu po urodzeniu (RCOG 2010). […] Pień mózgu, wzgórze, kora podkorowa i kora mózgowa są zaangażowane w zdolność płodu do odczuwania bólu. […] Rozważenie zdolności płodu do odczuwania bólu i negatywnych długoterminowych zjawisk neuroadaptacyjnych skłoniło anestezjologów do zalecania analgezji płodowej od drugiego trymestru (Gupta, Wimalasundera i Moore 2021). W 2021 r. Oświadczenie konsensusowe American Society of Anesthesiologists i North American Fetal Therapy Network (NAFTNet) dostarczyło protokoły oparte na dowodach dotyczące podawania analgezji i znieczulenia płodowi oraz zaleciło podawanie analgezji płodowej we wszystkich inwazyjnych procedurach matczyno-płodowych (Chatterjee i in.). Niektórzy wybitni badacze proponują również, aby zdolność płodu do odczuwania bólu zaczynała się już w 12. tygodniu ciąży (Derbyshire i Bockmann 2020; Pierucci 2020), podczas gdy inni specjaliści medyczni podnoszą kwestię możliwości odczuwania bólu wcześniej, w pierwszym trymestrze (AAPLOG 2018; ACP 2021), opierając się na neuroanatomicznym rozwoju wzgórza i pnia mózgu, gdy minimalna niezbędna anatomia do przetwarzania bólu jest obecna w 7.–8. tygodniu ciąży (Derbyshire 2006, 2008).
Bridget Thill konkluduje: Obecne dowody neurologiczne wskazują na możliwość percepcji bólu płodu w pierwszym trymestrze (<14. tygodnia ciąży). Dowody na ten wniosek opierają się na następujących ustaleniach: (1) ścieżki nerwowe percepcji bólu są obecne już w 12. tygodniu ciąży, a za pośrednictwem wzgórza już w 7.–8. tygodniu ciąży; (2) kora mózgowa nie jest konieczna do odczuwania bólu; (3) świadomość jest pośredniczona przez struktury podkorowe, takie jak wzgórze i pień mózgu, które zaczynają się rozwijać w pierwszym trymestrze; (4) neurochemikalia w macicy nie powodują utraty przytomności płodu; i (5) stosowanie analgezji płodowej tłumi reakcje hormonalne, fizjologiczne i behawioralne na ból, pozwalając na uniknięcie potencjalnych następstw krótko- i długoterminowych.
Konieczność debaty
Lekarze przedstawili wyniki badań mówiące o tym, iż na określonym etapie ciąży płód na pewno czuje ból, nie ma natomiast pewności, czy nie odczuwa bodźców we wcześniejszej fazie, a są znaczące przesłanki wskazujące, iż jest to możliwe. Nasza wiedza jest zbyt skromna, aby definitywnie stwierdzić, czy to, co płód może odczuwać jest dla niego bolesne, czy nie, tym bardziej, iż chyba wszyscy naukowcy zgadzają się, iż ból jest odczuciem subiektywnym. Niekiedy jest on wywołany przez z pozoru niewinną stymulację, która u kogoś innego nie wywołałaby żadnej reakcji (znamy pojęcia próg bólu, nadwrażliwość itp.). Paraskevi Sgourdou z Uniwersytetu Pensylwanii w artykule Świadomość bólu: perspektywa wzgórzowo-korowa (NeuroSci 2022) twierdzi: Pomimo ogromnego postępu naszej obecnej wiedzy, sposób odczuwania bólu i jego prawdziwa natura […] wciąż pozostają dalekie od pełnego zrozumienia.
Minister zdrowia Izabela Leszczyna stwierdziła w lipcu 2024 r., iż woli, aby kobiety, dokonały aborcji do 12 tyg. ciąży, „kiedy płód jeszcze nie czuje”, niż maltretowały narodzone dzieci. Pomijając absurdalność tego sformułowania, trzeba jasno podkreślić: według najnowszych dowodów neurologicznych, nie można wykluczyć, iż organizm poczęty odczuwa ból już na tak wczesnym etapie ciąży jak pierwszy trymestr, zatem twierdzenie, iż w 12. tygodniu ciąży „płód nic nie czuje” nie jest oparte na aktualnej wiedzy naukowej. Biorąc pod uwagę fakt różnego odczuwania bólu przez poszczególne osoby, jak i różnic w tempie wzrostu płodów, a tym samym różnic w zaawansowaniu rozwoju struktur odpowiedzialnych za przekazywanie bodźców, oraz mając świadomość niedoskonałości ludzkiego poznania w tej dziedzinie, a także w świetle najnowszych dowodów neurologicznych dotyczących percepcji bólu przez dzieci poczęte, autorytarne stwierdzenie, iż płód przed 12 tygodniem ciąży niczego nie odczuwa uważam za niezwykle „śmiałe”.
Tragedią jest, iż na jego podstawie próbuje się budować pseudoetyczne uzasadnienia dla prawa aborcyjnego, będącego w istocie prawną instrukcją zabijania. To właśnie kwestie polityczne i prawne, związane z aborcją oraz przerażającymi operacjami tzw. selektywnej redukcji, sprawiają, iż debata na temat odczuwania bólu przez najmłodszych poczętych jest ograniczona poprawnością polityczną. Na szczęście coraz więcej badaczy publikuje swoje ustalenia na temat możliwego bólu odczuwanego przez płód już w pierwszym trymestrze ciąży, a debata naukowa rewiduje dotychczasowe dominujące poglądy.
Najważniejszy wniosek, jaki można wyciągnąć z ewolucji poglądów na temat odczuwania bólu przez organizm poczęty to konieczność ostrożności, a także rzetelnego informowania kobiet (niestety) planujących aborcję o tym, iż ich dziecko może odczuwać ból już na wczesnym etapie ciąży, a doznanie to może być znacznie silniejsze niż ból odbierany przez człowieka dojrzałego. Być może ta wiedza ocali ich dziecko przed planowaną zagładą!? Oby też politycy wreszcie uświadomili sobie, w jakim makabrycznym procederze biorą udział poprzez swoje działania lub zaniechania. Trzeba to powtórzyć: aborcja jest nie tylko zbrodnią, ale także zbrodnią ze szczególnym okrucieństwem!
Zofia Michałowicz
